KESESUAIAN DIAGNOSIS PADA BERKAS REKAM MEDIS DAN EHR PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Abstract

Abstract
The purpose of this study is to determine the extent to which the suitability of documenting the diagnosis on
the patients’ file of medical record Emergency Unit with the EHR. The type of this research is descriptive
study with a qualitative approach. The population in this study are 2837 patients’ file of medical record
Emergency Unit in RSA UGM in 2013 year and 15 doctors of Emergency Unit. The most used sample was
100 Emergency sheet forms on a data file 100 clinical manuals and documentation in the EHR. The results
of this study indicates diagnosis writing between medical record file with the appropriate EHR as much as
89% and that does not suitable as much as 11%. The causes of diagnosis of nonconformities writing medical
record file with the EHR are 1, no special rules governing about writing the diagnosis in the medical record
file and EHR, 2. the doctor must write the diagnosis twice, 3. Writing the diagnosis in two documents (files
and medical record EHR) are ineffective, 4 the term diagnosis of EHR and the term of diagnosis of ICD-10
diagnosis are difficult to equate.
Keywords: EHR (Electronic Health Record), Suitable diagnosis, Emergency Unit patients file medical record.
Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kesesuaian pendokumentasian diagnosis pada
berkas rekam medis pasien Instalasi Gawat Darurat dengan EHR.Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif
dengan pendekatan kualitatif. Populasi dalam penelitian ini adalah 2837 berkas rekam medis pasien IGD
di RSA UGM tahun 2013 dan dokter IGD berjumlah 15 orang. Besar sampel yang digunakan adalah 100
lembaran formulir Gawat darurat pada berkas manual dan 100 data clinical documentation pada EHR. Hasil
penelitian ini menunjukkan Penulisan diagnosis antara berkas rekam medis dengan EHR yang sesuai sebanyak
89 % dan yang tidak sesuai sebanyak 11 %. Dan penyebab ketidaksesuaian penulisan diagnosis berkas rekam
medis dengan EHR adalah 1. belum ada peraturan khusus yang mengatur tentang penulisan diagnosis pada
berkas rekam medis dan EHR, 2. dokter harus menulis diagnosis dua kali, 3. Penulisan diagnosis pada dua
dokumen (berkas rekam medis dan EHR) tidak efektif, 4. Istilah diagnosis pada EHR dan istilah diagnosis
pada ICD-10 sulit disamakan.
Kata Kunci: EHR (Electronic Health Record), Kesesuaian diagnosis, pasien IGD, berkas rekam medis.